| 領リョウ収オサム書ショ発ハツ行ギョウ証アカシ明メイ書ショ |
|  |  |  |  |  | 年ネン 月ツキ 日ニチ（　　　　） |
|  | 公益コウエキ社団法人大垣青年会議所　御中 |  |  |  |  |
|  | 利用リヨウ内容ナイヨウ |  |  |  |  |  |  |
|  | 利用日リヨウビ |  |  |  |  |  |  |
|  | 利用リヨウ時間ジカン |  |  |  |  |  |  |
|  | 領収書リョウシュウショ金額キンガク |  |  |  |  |  |  |
|  | 利用リヨウ人数ニンズウ | 人ヒト |  |  |
|  | 領収書リョウシュウショ発行ハッコウ枚数マイスウ |  | 円エン× |  | 枚マイ |  |
|  | 領収書リョウシュウショ番号バンゴウNo. |  | 〜　No. |  |  |
|  | 上記ジョウキの件ケンにて領収書リョウシュウショを発行ハッコウしましたことを証明ショウメイします。 |  |  |
|  |  |  |  | 住所ジュウショ |  |  |
|  |  |  |  | 氏名シメイ |  |  |
|  |  |  |  |  |  |  |  | 担当者タントウシャ |