| 口クチ座ザ入イ金カネ依エ頼ライ書ショ |
| 金　額 |  | 千 |  | 百 |  | 十 |  | 万 |  | 千 |  | 百 |  | 十 |  | 円 |
| 事業ジギョウ名称メイショウ |  |  |  |
| 事業ジギョウ実施日ジッシビ |  |  | 年ネン |  | 月ツキ |  | 日ヒ |  |  |  |  |  |
|  | （ | ） |  |  |
| 現金ゲンキン徴収チョウシュウ日ヒ |  |  | 年ネン |  | 月ツキ |  | 日ヒ |  |  |  |  |  |
|  | （ | ） |  |  |
| 徴収チョウシュウ場所バショ |  |  |  |
| 使用シヨウ理由リユウ |  |  |  |
| 振込フリコミ先サキ |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|  | □ | 一般イッパン会計カイケイ |  |  |  |  | □ | 特別トクベツ会計カイケイ |  |  |  |  |  |
|  |  |  | 上記ジョウキ金額キンガクを入金ニュウキン依頼イライしました。 |  |  |  |
|  |  |  | 年ネン | 月ツキ | 日ヒ | （ | ） |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  | 担当タントウ名メイ |  |
|  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  | 委員会 |
|  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  | 委員長 |  | 印 |
|  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  | 理事長 | 専務理事 | 総務ソウム 委員長イインチョウ |